Известно, что точное определение и классификация являются важнейшей частью информации о любой нозологической форме. Без этого невозможно построить алгоритм диагностики и терапии, прогнозировать прогресс заболевания и надеяться отыскать новые пути решения проблемы. Покажется невероятным, но бурно развивающаяся междисциплинарная отрасль, изучающая синдром диабетической стопы, долгое время не имела общепризнанной классификации [1]. В разных странах использовали собственные разделения на стадии и степени, иногда заметно противоречащие друг другу. Всемирная организация здравоохранения создала рабочую группу по изучению синдрома диабетической стопы, которая включает ведущих мировых исследователей в этой области. Специалисты группы дают такое определение - синдром диабетической стопы – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [2]. Определение близко к идеальному, ёмкое и отражающее все механизмы патогенеза синдрома. Даже порядок слов указывает клиницисту на главенство инфекционного процесса, о возможности неинфицированных форм, о сочетанном или изолированном воздействии патологии сосудов и нейропатии.

Совсем по-другому обстоит дело с классификацией синдрома диабетической стопы. Отечественная патогенетическая классификация разделяет синдром на три варианта: нейропатический, ишемический и нейроишемический (смешанный). Использовать этот подход можно лишь для описания наиболее общих моментов в лечение и диагностике пациентов. Нельзя описать стадийность патологии. Уже более четверти века существует классификация Wagner [3], которая, по сути, описывает только необратимую деструкцию тканей и создаёт впечатление необратимости патологического процесса и неизбежность ампутации.

Таблица 1. Классификация Wagner

            Существуют аналогичные образцы других авторов.

Таблица 2. Классифкация из Merck Manual 15^th edition (page 2298)

Таблица 3. Классификация NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)

            Несколько дальше пошёл коллектив отечественных авторов под руководством профессора Б.С. Брискина, который предложил модифицированную классификацию Wagner.

Таблица 4. Классификация гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

            Классификация отечественных авторов устраняет ряд недостатков Wagner, в отличие от неё отражает ряд особенностей и может служить основой для выработки стандартов хирургического лечения.

Приведённые классификации синдрома диабетической стопы не учитывают степень развития инфекции, потерю чувствительности, ангиопатию и остеоартропатию. В приведённых классификациях имеется нестрогая связь с признаками воспаления, общими симптомами инфекционного процесса, не указаны точные размеры дефектов кожи. Для определения тяжести инфекции диабетической стопы определённо необходимо иметь удобную и универсальную классификацию. В то время как лечение лёгких инфекций обычно успешно. Средне-тяжёлые инфекции могут угрожать потерей конечности или даже являться жизнеугрожающими состояниями [4]. Определение тяжести инфекции поможет клиническому выбору антибиотика и поможет определиться с оральным или парентеральным приёмом препарата [4]. Очень важно верно оценить степень тяжести инфекции, поскольку часто инфекции стопы угрожающие потерей конечности протекают малосимптомно [5]. В этой связи интересна система, предложенная рабочей группой по диабетической стопе при Американском обществе инфекционных болезней (IDSA) [6].

Таблица 5. Классификация IDSA.

Последняя классификация наилучшим образом отражает важнейшую инфекционную составляющую синдрома диабетической стопы. Интересным решением является подход к тяжёлой степени развития инфекции. В эту группу в отличие от всех предыдущих классификаций отнесены не ещё большие размер или глубина раны, не вовлечение в процесс костной ткани, а системность процесса, декомпенсация сахарного диабета. Действительно, септическое состояние может быть и у пациента с небольшой площадью дефекта стопы. Также согласно этой классификации, пациент может переходить из тяжёлой формы в среднюю степень без изменения локального статуса на стопе. Это в корне отличается от устаревших форм описания состояния больных с синдромом диабетической стопы, где пациент, утративший значимую часть тканей стопы уже не мог перейти в верхнюю, более лёгкую категорию и получал однозначно неблагоприятный прогноз. В этом есть отражение изменения подходов к лечению, стирание из сознания клиницистов представления о неизбежности ампутации нижней конечности.

Международное соглашение по диабетической стопе предлагает усовершенствованную и  приемлемую классификацию PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, sensation). Данная система по своему виду позаимствована у онкологов с их известной системой TNMPG, где каждая буква с индексом описывает степень развитию одного из важных компонентов патологии. По этому же пути пошли самые разные разработчики классификаций, например, классификации хронических заболеваний вен – CEAP.

Классификация PEDIS описывает изменения кровотока на нижней конечности - P (perfusion), размер дефекта тканей стопы – Е (extent/size), глубину поражения анатомических слоёв стопы – Ddepth/tissue loss), степень развития инфекции – I (infection) и утрату чувствительности – Ssensation). Таким образом, классификация охватывает все патогенетические моменты синдрома диабетической стопы и предлагает выражение подробного описания патологии в ёмкой форме. Добавление индексов к буквам даёт детальное описание каждого клинического случая. Например, утрата или сохранение чувствительности на стопе описывается двумя состояниями, а степень развития инфекции имеет 4 разных состояния и, в принципе, повторяет удобную классификацию IDSA. В настоящее время классификация PEDIS проходит адаптацию во многих странах и уже начала применяться для научных целей. Но на практике её применяют нечасто. Не смотря на свою универсальность, постановка диагноза согласно PEDIS является трудоёмким и неудобным процессом, кроме того, не существует общепринятых алгоритмов действий для клинициста согласно каждой из возможных вариаций синдрома диабетической стопы по этой классификации. Вряд ли в ближайшее время практикующие врачи начнут пользоваться столь, казалось бы, совершенной системой. Зачастую смена индексов в ней, не ведёт ни к каким изменениям в стратегии терапии. При беглом взгляде невозможно сразу оценить прогноз для сохранения конечности пациента. Сейчас PEDIS ( ( пользуется большой популярностью среди научных работников, протоколов исследования лекарственных средств, так как имеет много вариантов и при детальном анализе показывает всё многообразие состояний ассоциирующихся с синдромом диабетической стопы.

 Работа по созданию адекватной классификации продолжается. Представляем классификацию техасского университета (UT), которая, прежде всего, направлена на выработку алгоритма действий для клинициста.

Таблица 6. Техасская классификация.

            Наибольшее значение для сохранения жизни пациента и его нижней конечности на практике имеют уровень ишемии и степень развития инфекции. Также важно, какие именно ткани поражены инфекционным процессом и есть ли очаг инфекции в костной ткани. Техасская классификация пренебрегает описанием нейропатии. Нейропатия важна для понимания факторов риска развития инфекции диабетической стопы, создания адекватных рекомендаций по профилактике синдрома диабетической стопы. Поскольку именно из-за развития нейропатии у данной группы пациентов формируются специфические деформации стоп (продольное и поперечное плоскостопие, пальцы-молоточки, стопа-качалка и т.д.) и появляется высокий риск получить повреждение тканей стопы, что в дальнейшем приведёт к развитию инфекционного процесса и деструкции. Для понимания хирургической тактики Техасская классификация является лучшей. Клиницист сразу относит пациента  в ряд с преимущественным развитием ишемии или инфекции, что прекрасно сочетается с классификацией вариантов синдрома диабетической стопы. Клиницист в состоянии достаточно грубо, но объективно оценить, какие ткани уже поражены, есть объективные данные поражения костного аппарата. Несложно выяснить имеются ли сочетания указанных переменных и выставить стадию синдрома, выбираю из 12-ти вариантов.

            Анализируя изложенное выше, приходит на ум заключение, что идеальной классификации синдрома диабетической стопы пока не существует. Но предпринятые шаги приближают нас к этому событию с каждым годом. Хочется надеяться также, что уже существующие классификации будут адаптированы для использования в России и придутся по душе отечественным клиницистам и научным работникам.

За литературой можно обратится к автору статьи vprivolnev@mail.ru